1．提供できる診療情報の範囲

* 診療録、各種検査記録、エックス線写真等

* CT – MRI・エコー、手術記録・麻薬記録、看護記録等

2．開示を求めることができる方の範囲（申請者）

* 患者さま本人への提供が原則となります。（本人確認できる免許証（写）等が必要）

* 患者さまの法定代理人、患者さま本人から委任を受けた代理人

（患者様本人からの委任状や同意書が必要。また、ご家族の場合は戸籍謄本（写）も必要）

※但し、「患者さま本人又は第三者の生命、身体、財産、その他の権利・利益を害するおそれがある場合」、「当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合」、「他の法令に違反する場合」などの際には、患者さまご本人或いは法定代理人であっても提供しないことがあります。

3．開示の手続き

* 診療情報等の開示を希望される場合は、1階受付にお申し出下さい。

* 個人情報に関する「開示請求書」をお渡しいたしますので、次回までに「開示請求書」及び必要な添付書類（各種証明書等）を添えてご提出下さい。

* 開示請求書の受付日より、14日以内に診療情報提供の可否及びその範囲についてご通知致します。

4．開示請求に伴う費用（令和5年10月1日現在）

（1）開示基本料　　　　　　　　　　　　2,200円（税込）/件　　　　　　　　　　　　　

（2）開示基本料に加算されるもの　　　　　　　

           ① 診療録の閲覧及び口頭説明の場合　　　無　料

           ② 要約書を交付した場合　　　　　　　　5,500円（税込）

           ③ 診療録の写しを希望される場合　　　　複写1枚に付30円（税込）

           ④ エックス線写真・CT・MR I 　　　　　 CD1枚に付1,100円（税込）