延岡市医師会病院 院内感染対策指針

　この指針は、医療関連感染の予防・再発防止対策および集団感染事例発生時の適切な対応など、延岡市医師会病院(以下「当院」という)における院内感染対策体制を確立し、患者さま及び家族の皆様に適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供と職員の安全の確保を目的に、下記に掲げる基本的事項を実践する。

1. 院内感染対策に関する基本的考え方
   当院では、院内感染の防止に留意し、感染症発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息に努める。近年の医療機関における院内感染の多発化傾向については、単にマニュアル作成のみではその対応が不十分であり、すべての職員が感染予防策の必要性を認識し遵守することが院内感染予防の最も有効な手段であると考える。当院では、この院内感染対策を、医療を安全に行う上での最優先事項と位置付け、職員の一人一人のマニュアル遵守の徹底及び日常の診療における感染予防の実践に邁進する。
2. 院内感染対策のための委員会及びその他の組織に関する基本的事項
   ◆院内感染対策委員会
   当院における院内感染対策に関する意思決定機関として、病院長を委員長とする「院内感染対策委員会」を設置し、毎月1回（毎月第3木曜）の定例会議を開催し、院内感染防止対策の策定及び推進を行う。尚、アウトブレイク時や耐性菌の出現時などの緊急時には臨時的に開催する。

   ◆院内感染制御対策チーム(Infection control team)(以下ICTという)
   院内感染に関する実践的な活動を行うために、「院内感染制御対策チーム(ICT)Jを設置し、週1回程度の定期的な院内ラウンド(毎週金曜日)による、院内感染事例の把握、院内感染防止対策の実施状況の把握指導を行う。また、院内感染事例、院内感染の発生率に関するサーベイランス等の情報を分析、評価し、効率的な感染対策に役立てる院内感染の増加が確認された場合には病棟ラウンドの所見及びサーベイランスデータ等を基に改善策を講じる。

   ◆院内環境ラウンドチーム
   医療現場での感染症予防及び防止のため、「院内環境ラウンドチーム」を設置し、毎月1回の院内ラウンドにより感染防止の観点から環境改善を図る。

   ※尚、感染管理は医療安全対策の一部との考えから、必要に応じて医療安全管理委員会と連携する

3. 院内感染対策のための従事者に対する研修に関する基本方針
   （1）病院感染管理の基本的な考え方及び標準予防策、感染経路予防策、職員感染対策をはじめとする病院感染防止の具体策を全職員に周知徹底し、職員一人一人の病院感染対策に対する意識と技能の向上を図ることを目的に、全職員及び委託業者等を対象に、年2回の研修会を定期的に開催する尚、最新の情報、知見を取り入れた研修にすることに努める。
   （2）研修の実施内容(開催日時、出席者、研修項目等)を記録・保存する。
   （3）新採用職員に対する研修は、採用時に病院感染管理の基礎に関する研修を行う。
   （4）院内感染対策遵守のための指導として、感染対策上の問題の指摘された病棟、診察区域に対する重点的な指導、監視職員の教育、啓蒙、勉強会を年2回行う。
   （5）院内感染マニュアルは各部署に設置し、改訂の際にはその旨を職員へ周知し、必要に応じて改訂内容の周知のための研修会を開催する。
4. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
   （1）院内感染事例や法令に定められた感染症の届出及び院内での耐性菌動向サーベイランスを行い、必要に応じて院内感染対策委員会及びICTへ報告、検討、職員へのフィードバックを行う。
   （2）毎週1回(毎週月曜)開催される「院内カンファレンス」において、「感染情報レポート」として作成された細菌培養結果等の情報の共有を行い、耐性菌やアウトブレイクの発生状況を確認する。
   （3）薬剤師から毎月の抗生剤使用状況について報告を行う。
   （4）院内にとどまらず、院外の感染症の発生状況に関しても情報収集を行い、院内感染対策に役立てる。
5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針
   （1）院内感染発生時は、発生を確認した各部署の師長・リーダーが直ちに院内感染対策委員長及びICTへ報告を行う。ICTは、当該部署と協力して感染マニュアルに基づき速やかな対策を講じるとともに原因追求を行う。また、院内各部署への情報提供を行い、感染拡の制御に努める。
   （2）感染症法により届け出対象のものは、主治医が保健所へ届出を行う。師長•リーダーは関係部署への報告を行う。
   （3）緊急に検討が必要な場合は臨時委員会を招集する。
6. 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
   この指針は、患者さま及び家族の感染対策への理解と協力を得るため、当院ホームページに掲載し公開する。また、患者様及び家族から閲覧を求められた場合はこれに応じる。
7. その他の院内感染防止対策の推進のために必要な基本方針
   （1）院内感染対策指針に即した院内感染対策マニュアルを整備し、定期的な見直しを行い院内感染対策の推進を図る。
   （2）職員は感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底、マスク着用の励行等常に感染予防の遵守に努める。
   （3）職員は、自ら院内感染源とならないよう、健康管理に留意するとともに、ワクチン接種によって感染が予防できる疾患については、適切にワクチン接種を実施する。
   （4）職員は、感染対策マニュアルに沿って防護具の使用、リキャップの禁止、職業感染の防止に努める。
   （5）院内の抗菌薬の適正使用を監視するため、特定抗菌薬(広域スペクトラムを有する抗菌薬、MRSA薬等)については、その使用を届出又は許可制とし、投与量、投与期間の把握を行い、臨床上問題となると判断した場合は、投与方法等の適正化をはかる
   （6）院内の見やすい場所に、院内感染防止対策に関する取り組み事項を掲示する。

この要綱は、平成19年11月30日　施行
平成23年4月1日　改訂
平成23年11月17日　改訂
平成26年4月1日　改訂
平成27年6月15日　改訂

延岡市医師会病院　院内感染防止対策の取り組み